
آیا درد پاشنه ربطی به دیسک کمر دارد؟
گاهی دردهای ناحیه پاشنه پا، ریشه در مشکلات کمر دارند. درک ارتباط بین فتق دیسک کمر و درد پاشنه، برای تشخیص صحیح ضروری است. به ویژه، تحت فشار قرار گرفتن عصب سیاتیک یا ریشههای عصبی مانند S1 در اثر بیرونزدگی دیسک، میتواند باعث انتشار درد به کف پا و پاشنه گردد.
از آنجایی که علت درد پاشنه همیشه موضعی نیست و تفکیک آن از دردهای کمری اهمیت دارد، بررسی دقیق توسط پزشک متخصص لازم است. برای یافتن درمانگر مناسب و اطلاع از دیدگاههای بیماران، مشاهده فهرست پزشکان متخصص کمردرد و تجربیات بیماران میتواند مفید باشد.
ارتباط درد پاشنه پا و فتق دیسک کمر
درد پاشنه پا، تجربهای ناخوشایند و گاه ناتوانکننده، میتواند فعالیتهای روزمره را مختل سازد و کیفیت زندگی را تحت تأثیر قرار دهد. همزمان، کمردرد ناشی از مشکلاتی مانند فتق دیسک نیز از معضلات شایع اسکلتی-عضلانی است. سوال مهمی که مطرح میشود، وجود ارتباط احتمالی بین این دو عارضه است؛ آیا ممکن است درد پاشنه پا، نشانی از مشکلی در ناحیه کمر باشد؟
شیوع، اهمیت و چالشهای تشخیصی دردهای کمری و پاشنه
دردهای ناحیه کمر و پاشنه پا، از فراگیرترین مشکلات سیستم اسکلتی-عضلانی در جوامع مدرن محسوب میشوند. این دردها نه تنها با ایجاد محدودیتهای حرکتی و کاهش توانایی انجام فعالیتهای روزمره، شغلی و ورزشی، کیفیت زندگی افراد را به میزان قابل توجهی کاهش میدهند، بلکه بار اقتصادی سنگینی را نیز از طریق هزینههای مستقیم درمانی و هزینههای غیرمستقیم ناشی از کاهش بهرهوری، بر دوش سیستمهای بهداشتی و جامعه تحمیل میکنند.
اهمیت این دردها فراتر از آمار شیوع و هزینههاست؛ درد مزمن میتواند تاثیرات روانی قابل ملاحظهای از جمله افزایش خطر افسردگی و اضطراب را به همراه داشته باشد. از این رو، دستیابی به تشخیص دقیق علت زمینهای درد، اولین و حیاتیترین گام برای انتخاب یک راهبرد درمانی مؤثر و رسیدن به بهبودی پایدار و بازگشت به سطح عملکرد مطلوب است.
با این حال، فرآیند تشخیص، به ویژه در مورد درد پاشنه، غالباً با چالشهایی روبروست. تنوع قابل توجه علل احتمالی درد در این ناحیه، از مشکلات موضعی در خود پا گرفته تا مشکلات ارجاعی از کمر یا حتی بیماریهای سیستمیک، و همچنین همپوشانی قابل توجه علائم بین این شرایط مختلف، تفکیک علت اصلی را دشوار میسازد. این پیچیدگی، نیاز به یک رویکرد تشخیصی دقیق و سیستماتیک را دوچندان میکند.
آناتومی و پاتوفیزیولوژی فتق دیسک کمر (LDH)
برای درک ارتباط احتمالی بین کمر و پاشنه، ابتدا باید با ساختار دیسک بین مهرهای و فرآیند فتق آن آشنا شویم. دیسکهای بین مهرهای ساختارهای انعطافپذیری هستند که بین مهرههای ستون فقرات قرار گرفته و نقش ضربهگیر و تسهیل کننده حرکت را ایفا میکنند. هر دیسک شامل یک بخش مرکزی ژلاتینی به نام «هسته پالپوس» (نوکلئوس پولپوزوس) و یک حلقه بیرونی محکم و لیفی به نام «آنولوس فیبروزوس» است.
فتق دیسک کمر (LDH) زمانی رخ میدهد که حلقه لیفی بیرونی دچار آسیب، پارگی یا ضعف شود و به بخش ژلاتینی مرکزی اجازه دهد تا از محل طبیعی خود بیرون بزند. شایعترین علت این پدیده، فرآیندهای تخریبی (دژنراتیو) مرتبط با افزایش سن است که طی آن دیسکها آب خود را از دست داده، انعطافپذیریشان کم شده و ساختار کلاژنی آنها تغییر میکند.
آسیب یا ترومای ناگهانی مانند بلند کردن نادرست اجسام سنگین نیز میتواند علت فتق دیسک باشد.
فتق دیسک اغلب در قسمت خلفی-جانبی (پشت و کنار) رخ میدهد، زیرا حلقه لیفی در این ناحیه نازکتر است و حمایت کمتری از سوی رباط طولی خلفی دارد. این محل آناتومیک اهمیت بالینی دارد زیرا ریشههای عصبی نخاعی دقیقاً از مجاورت همین ناحیه عبور میکنند.
بیرونزدگی دیسک از ۲ طریق میتواند باعث تحریک ریشه عصبی شود: اول، فشار مکانیکی مستقیم بر روی عصب و دوم، ایجاد یک واکنش التهابی شیمیایی به دلیل تماس مواد شیمیایی موجود در هسته دیسک (مانند سیتوکینهای التهابی) با بافت عصبی.
از نظر آماری، فتق دیسک کمر نسبتاً شایع است و بروز سالانه آن حدود ۵ تا ۲۰ مورد در هر ۱۰۰۰ بزرگسال تخمین زده میشود. این عارضه بیشتر در سنین ۳۰ تا ۵۰ سالگی و در مردان (تقریباً ۲ برابر زنان) دیده میشود.
نکته بسیار مهم این است که حدود ۹۵٪ فتقهای دیسک علامتدار در ناحیه کمر، در ۲ سطح پایینی، یعنی بین مهرههای L4 و L5 یا بین L5 و S1 رخ میدهند، سطوحی که ریشههای عصبی مرتبط با پا از آنها خارج میشوند.
مکانیسمهای ایجاد درد پا/پاشنه از کمر: رادیکولوپاتی و درد ارجاعی
۲ مکانیسم اصلی میتواند توضیح دهد که چگونه مشکلی در ستون فقرات کمری منجر به احساس درد در نواحی دورتر مانند پا یا پاشنه میشود: درد ارجاعی و رادیکولوپاتی. شناخت تفاوت این دو برای تشخیص صحیح ضروری است.
درد ارجاعی (Referred Pain) دردی است که در محلی متفاوت از منبع اصلی آسیب یا تحریک احساس میشود. تحریک ساختارهای عمقی ستون فقرات مانند: خود دیسک بین مهرهای، رباطها یا مفاصل فاست (مفاصل کوچک بین مهرهها) میتواند باعث ایجاد دردی شود که به نواحی مانند: باسن، کشاله ران یا بخشهایی از ران ارجاع داده میشود.
این درد معمولاً ماهیتی گنگ، عمقی و با حدود نامشخص دارد و لزوماً از الگوی توزیع یک ریشه عصبی خاص (درماتوم) پیروی نمیکند. اگرچه درد ارجاعی به پاشنه از مشکلات دیسک کمر کمتر شایع است اما از نظر تئوری امکانپذیر است.
رادیکولوپاتی (Radiculopathy) اصطلاحی است که به مجموعه علائمی (شامل: درد، اختلالات حسی و ضعف عضلانی) اطلاق میشود که در نتیجه فشار، تحریک یا التهاب یک یا چند ریشه عصبی نخاعی در محل خروج آنها از ستون فقرات ایجاد میشود. فتق دیسک بین مهرهای شایعترین علت (حدود ۹۰٪ موارد) رادیکولوپاتی کمری است، هرچند علل دیگری مانند: تنگی کانال نخاعی یا خارهای استخوانی نیز میتوانند آن را ایجاد کنند.
درد ناشی از رادیکولوپاتی معمولاً کیفیتی متفاوت از درد ارجاعی دارد؛ اغلب تیز، سوزاننده، یا شبیه به شوک الکتریکی توصیف میشود و مهمتر اینکه، در مسیر مشخصی که توسط ریشه عصبی درگیر عصبدهی میشود (درماتوم برای حس و میوتوم برای حرکت) انتشار مییابد. «سیاتیک» (Sciatica) اصطلاح رایجی است که برای توصیف درد رادیکولار ناشی از درگیری عصب سیاتیک یا ریشههای تشکیلدهنده آن (L4-S3) به کار میرود و اغلب با فتق دیسک همراه است.
رادیکولوپاتی S1: کانون اصلی ارتباط کمر و پاشنه
ارتباط مستقیمتر و شایعتر بین فتق دیسک کمر و درد پاشنه، از طریق درگیری ریشه عصبی S1 برقرار میشود. ریشه عصبی S1 از نخاع خارج شده و معمولاً در مجاورت دیسک بین مهرهای L5-S1 قرار دارد. فتق دیسک در این سطح، به خصوص اگر از نوع خلفی-جانبی باشد، میتواند مستقیماً این ریشه عصبی را تحت فشار و التهاب قرار دهد.
علائم رادیکولوپاتی S1 الگوی نسبتاً مشخصی دارد. درد معمولاً از ناحیه پایین کمر، ساکروم یا باسن شروع شده و به سمت پشت یا کنار ران، سپس پشت ساق پا انتشار مییابد و در نهایت به لبه خارجی پا (سمت انگشت کوچک) و یا مهمتر از همه، به کف پا (درد پلانتار)، شامل ناحیه پاشنه میرسد. بنابراین، درد در کف یا پاشنه پا میتواند یکی از تظاهرات اصلی درگیری ریشه S1 باشد.
علاوه بر درد، اختلالات حسی نیز رخ میدهد. بیمار ممکن است کاهش حس (بیحسی) یا احساسات غیرطبیعی مانند: گزگز، مورمور یا سوزش (پارستزی) را در ناحیه پوستی که توسط عصب S1 عصبدهی میشود (درماتوم S1)، یعنی پشت ساق پا، لبه خارجی پا و کف پا تجربه کند.
یافته کلیدی دیگر، ضعف عضلانی است. مشخصترین علامت حرکتی در رادیکولوپاتی S1، ضعف در حرکت «پلانتار فلکشن» مچ پا است؛ یعنی توانایی پایین آوردن پا و انگشتان به سمت زمین (مانند فشار دادن پدال گاز یا ایستادن روی پنجه پا). این ضعف میتواند منجر به ناتوانی یا اشکال در راه رفتن روی پنجه پا شود که یک تست عملکردی مهم در معاینه بالینی است (نکتهای که در منابع ژاپنی بر آن تاکید میشود).
ضعف در عضلات دیگر مانند عضلات پشت ران (همسترینگ) نیز ممکن است رخ دهد. همچنین، رفلکس تاندون آشیل که با ضربه به تاندون پشت پاشنه ایجاد میشود و عمدتاً وابسته به عصب S1 است، معمولاً در رادیکولوپاتی S1 کاهش یافته یا از بین میرود.
تشخیص بالینی رادیکولوپاتی S1 با استفاده از تستهای تحریکی مانند تست بالا بردن مستقیم پا (SLR یا تست لازگ) تقویت میشود. مثبت شدن این تست (ایجاد یا تشدید درد انتشاری در پا هنگام بالا بردن پا با زانوی صاف، معمولاً در زاویه ۳۰ تا ۷۰ درجه) نشاندهنده تحریک ریشه عصبی است. تصویربرداری تشدید مغناطیسی (MRI) به عنوان روش استاندارد طلایی، وجود فتق دیسک و میزان فشار آن بر ریشه S1 را نشان میدهد.
مطالعات الکترودیاگنوستیک (EMG/NCS) نیز میتوانند با ارزیابی عملکرد الکتریکی عصب و عضله، آسیب به ریشه S1 را تأیید کرده و شدت آن را مشخص کنند.
بسیار مهم است که بدانیم رادیکولوپاتی S1 همیشه با الگوی کلاسیک ظاهر نمیشود. در برخی موارد، بیمار ممکن است کمردرد قابل توجهی نداشته باشد و شکایت اصلی او درد یا ضعف در پا باشد (نکتهای که در منابع فارسی به آن اشاره شده). حتی گزارشهایی وجود دارد که درد پاشنه تنها علامت اولیه سیاتیک یا رادیکولوپاتی S1 بوده است (موردی که در منابع فرانسوی برجسته شده) یا ضعف عضلات همسترینگ اولین تظاهر بوده است.
این ارائههای غیرمعمول، اهمیت گرفتن شرح حال دقیق و انجام معاینه عصبی کامل را دوچندان میکند، زیرا ممکن است منجر به تأخیر در تشخیص یا تشخیص اشتباه شوند.
شواهد بالینی و اپیدمیولوژیک ارتباط و مفهوم «دابل کراش»
شواهد متعددی از مطالعات و منابع بالینی، ارتباط بین مشکلات ستون فقرات کمری و درد پاشنه را تأیید میکنند. به عنوان مثال، یک مطالعه در کنیا نشان داد که: درصد بالایی (۷۶.۲٪) از بیمارانی که با شکایت اولیه درد پاشنه مراجعه کرده بودند، علائم بالینی رادیکولوپاتی کمری نیز داشتند و در MRI آنها، فشار بر ریشههای عصبی عمدتاً در سطوح L4/L5 و L5/S1 مشاهده شد.
همچنین، در متون پزشکی معتبر در سراسر جهان، رادیکولوپاتی کمری (به ویژه S1) یا سیاتیک به طور مداوم به عنوان یکی از تشخیصهای افتراقی مهم برای درد پاشنه ذکر میشود. این بدان معناست که پزشکان هنگام ارزیابی بیمار مبتلا به درد پاشنه، باید فعالانه احتمال منشأ نخاعی درد را نیز در نظر بگیرند.
مفهوم دیگری که به درک این ارتباط کمک میکند، «سندرم دابل کراش» یا آسیب مضاعف است. این فرضیه بیان میکند که آسیب یا فشار به یک عصب در یک نقطه پروگزیمال (مانند فشار ریشه عصبی S1 در کمر) میتواند آن عصب را در نقاط دیستالتر (مانند مچ پا در ناحیه تونل تارسال) نسبت به فشار یا گیرافتادگی مستعدتر و آسیبپذیرتر کند.
این فرضیه میتواند توضیح دهد چرا برخی بیماران هم علائم رادیکولوپاتی کمری و هم علائم گیرافتادگی عصب محیطی در پا را به طور همزمان تجربه میکنند و چرا درمان صرفاً موضعی پا ممکن است در این افراد برای بهبودی کامل کافی نباشد و نیاز به ارزیابی و درمان جامع هر دو ناحیه (کمر و پا) وجود داشته باشد. مجموع این شواهد و مفاهیم نشان میدهد که: نقش ستون فقرات در ایجاد یا تشدید درد پاشنه ممکن است بیش از آنچه تصور میشود باشد و نادیده گرفتن آن، به خصوص در موارد بدون کمردرد واضح، میتواند منجر به شکست درمان شود.
علل شایع موضعی درد پاشنه: تشخیص افتراقی ضروری
با وجود اهمیت ارتباط با کمر، نباید فراموش کرد که در اکثر موارد، درد پاشنه ناشی از مشکلات موضعی در خود پا است. شناخت این علل شایع برای فرآیند تشخیص افتراقی حیاتی است.
- فاشئیت پلانتار (یا فاسیوپاتی پلانتار): این شایعترین علت درد پاشنه است. این وضعیت شامل التهاب یا فرآیند تخریبی نوار ضخیم بافت همبند (فاشیای پلانتار) در کف پا است که از استخوان پاشنه تا انگشتان امتداد دارد. علت اصلی آن فشار و کشش مکرر و بیش از حد بر فاشیا است. عوامل خطر شامل: سن میانسالی، فعالیتهای پرفشار (دویدن، پریدن)، ناهنجاریهای ساختاری پا (کف پای صاف یا قوس زیاد)، چاقی، ایستادن طولانی و کفش نامناسب هستند. علامت کلاسیک آن درد تیز و خنجری در زیر پاشنه با اولین قدمهای صبح یا پس از استراحت است (پُست-استاتیک دیسکینزی). تشخیص عمدتاً بالینی است و درمان شامل: استراحت، یخ، کشش، ارتز و کفی، داروهای ضدالتهاب و در موارد مقاوم، تزریق کورتون (با احتیاط)، شاکویو تراپی (ESWT) یا PRP میباشد. عدم درمان میتواند منجر به درد مزمن و مشکلات ثانویه شود.
- خار پاشنه: این یک زائده استخوانی در زیر پاشنه است که اغلب همراه با فاشئیت پلانتار دیده میشود اما معمولاً خودِ خار علت اصلی درد نیست، بلکه درد ناشی از التهاب فاشیای همراه است. بسیاری از افراد بدون درد، خار پاشنه دارند. درمان آن مشابه درمان فاشئیت پلانتار است.
- تاندینوپاتی آشیل: این وضعیت شامل: تخریب یا التهاب تاندون آشیل (پشت پاشنه) است. علت آن استرس مکرر ناشی از فعالیت، افزایش ناگهانی ورزش، سفتی عضلات ساق یا خار استخوانی پشت پاشنه (تغییر شکل هاگلوند) است. علامت اصلی درد و سفتی در پشت پاشنه، بدتر در صبح یا پس از استراحت است. درمان شامل: استراحت، یخ، NSAIDs، و مهمتر از همه، فیزیوتراپی با تمرکز بر تمرینات تقویتی اکسنتریک (مانند پایین آمدن آهسته از پله) میباشد. تزریق کورتون در این ناحیه به دلیل خطر پارگی تاندون معمولاً توصیه نمیشود.
- سندرم تونل تارسال (TTS): ناشی از فشرده شدن عصب تیبیال خلفی در تونل تارسال (سمت داخلی مچ پا) است. علل آن شامل: ناهنجاری پا، تروما، تودهها (کیست، لیپوم)، التهاب یا بیماریهای سیستمیک (دیابت) میباشد. علائم آن عصبی هستند: درد سوزاننده یا تیرکشنده، گزگز و بیحسی در کف پا، پاشنه و انگشتان که با فعالیت تشدید میشود. تست تینل (ضربه روی عصب) ممکن است مثبت باشد. تشخیص با EMG/NCS و گاهی MRI/سونوگرافی تأیید میشود. درمان شامل: روشهای محافظهکارانه (استراحت، ارتز، دارو، تزریق) و در موارد مقاوم، جراحی آزادسازی تونل تارسال است.
- سایر علل موضعی: شامل: شکستگی استرسی استخوان پاشنه (درد با فشار طرفین پاشنه)، آتروفی یا تحلیل رفتن پد چربی زیر پاشنه (درد عمقی مرکز پاشنه، بدتر با پای برهنه)، گیرافتادگی عصب باکستر (درد داخلی پاشنه، تقلید کننده فاشئیت اما درد صبحگاهی کمتر)، اختلال عملکرد مفصل ساکروایلیاک (ارجاع درد به پاشنه)، بیماریهای سیستمیک مانند: انواع آرتریتها (اسپوندیلیت آنکیلوزان، آرتریت روماتوئید، نقرس که با التهاب محل اتصال تاندون به استخوان یا انتزیت همراهند)، و علل نادرتر مانند: بورسیت، عفونت استخوان (استئومیلیت) یا تومورها.
رویکرد تشخیصی سیستماتیک: افتراق منشأ درد
با توجه به تنوع علل و همپوشانی علائم، تشخیص افتراقی دقیق منشأ درد پاشنه (کمر یا پا) نیازمند یک رویکرد سیستماتیک و دقیق است. این فرآیند چند مرحله کلیدی دارد:
۱. شرح حال دقیق: این مرحله شاید مهمترین بخش باشد. گوش دادن دقیق به توضیحات بیمار در مورد محل دقیق درد (زیر پاشنه، پشت، داخل، کف پا یا انتشاری از بالا)، کیفیت درد (تیز، خنجری، سوزاننده، گزگز، گنگ)، زمانبندی (صبحگاهی، پس از استراحت، شبانه)، عوامل تشدید کننده (فعالیت، ایستادن، راه رفتن، خم شدن کمر، سرفه/عطسه) و تسکین دهنده، و به خصوص وجود یا عدم وجود علائم همراه بسیار مهم است.
پرسش در مورد علائم عصبی همراه (بیحسی، گزگز، ضعف عضلانی)، وجود کمردرد همزمان، و سابقه پزشکی بیمار (مشکلات قبلی کمر/پا، بیماریهای سیستمیک مانند دیابت یا آرتریت، شغل، فعالیت ورزشی، نوع کفش) اطلاعات حیاتی را فراهم میکند.
۲. معاینه فیزیکی جامع: معاینه باید شامل: بررسی دقیق پا، مچ پا و همچنین ستون فقرات کمری باشد. مشاهده وضعیت ایستادن، راه رفتن و ساختار پا (قوس کف پا، پرونیشن) ضروری است. لمس دقیق برای یافتن نقطه حداکثر حساسیت (زیر پاشنه برای فاشئیت، پشت پاشنه برای آشیل، مسیر عصب تیبیال برای TTS، فشردن طرفین پاشنه برای شکستگی استرسی) کلیدی است.
مهمتر از همه، انجام یک معاینه عصبی کامل اندام تحتانی شامل بررسی قدرت عضلات کلیدی مربوط به ریشههای L4، L5 و S1 (مانند توانایی راه رفتن روی پاشنه برای L5 و روی پنجه برای S1)، بررسی حس در درماتومهای مربوطه و ارزیابی رفلکسهای زانو (L4) و آشیل (S1) است. یافتن نقایص عصبی مشخص (ضعف، کاهش حس، تغییر رفلکس) قویاً به نفع منشأ عصبی (رادیکولوپاتی یا گیرافتادگی محیطی) است.
۳. تستهای اختصاصی: انجام تستهای تحریکی خاص به تشخیص کمک میکند: تست SLR و انواع آن (متقاطع، اسلامپ) برای ارزیابی رادیکولوپاتی کمری؛ تست تینل برای سندرم تونل تارسال؛ تست ویندلس برای فاشئیت پلانتار؛ و تست فشار کالکانئوس برای شکستگی استرسی.
۴. تصویربرداری هدفمند: بسته به یافتههای بالینی، از تصویربرداری استفاده میشود. رادیوگرافی ساده (X-ray) برای بررسی استخوانها (شکستگی، آرتروز، خار پاشنه) مفید است. MRI به عنوان روش استاندارد طلایی برای مشاهده بافتهای نرم، تشخیص قطعی فتق دیسک و فشار آن بر ریشه عصبی، و همچنین برای ارزیابی دقیق مشکلات موضعی پا (فاشیا، تاندون آشیل، تودهها، تونل تارسال) به کار میرود. سونوگرافی نیز برای ارزیابی بافتهای نرم سطحی پا روشی در دسترس و مفید است.
۵. مطالعات الکترودیاگنوستیک (EMG/NCS): این تستها (نوار عصب و عضله) برای ارزیابی عملکرد الکتریکی اعصاب و عضلات استفاده میشوند و میتوانند به تأیید وجود آسیب عصبی (رادیکولوپاتی یا نوروپاتی محیطی مانند TTS)، تعیین شدت و مزمن بودن آن و افتراق این دو از هم کمک کنند.
مقایسه ویژگیهای کلیدی شرایط مختلف (مانند: مقایسه رادیکولوپاتی S1، فاشئیت پلانتار و سندرم تونل تارسال از نظر محل و کیفیت درد، علائم همراه، یافتههای معاینه و تستها) میتواند به جمعبندی و رسیدن به تشخیص نهایی کمک کند.
اصول کلی درمان: رویکردهای مبتنی بر علت
موفقیت در درمان درد پاشنه، چه با منشأ کمری و چه موضعی، کاملاً به تشخیص صحیح علت زمینهای بستگی دارد. انتخاب روش درمانی باید هدفمند و متناسب با آن علت باشد.
درمان درد پاشنه با منشأ فتق دیسک کمر (رادیکولوپاتی): هدف اصلی در این موارد، کاهش فشار و التهاب بر روی ریشه عصبی درگیر (معمولاً S1) در ستون فقرات کمری است. خبر خوب این است که اکثر بیماران (بیش از ۸۰-۹۰ درصد) به درمانهای محافظهکارانه (غیرجراحی) پاسخ مثبت میدهند. این درمانها شامل: استراحت نسبی و اصلاح فعالیتهای تشدید کننده، استفاده از داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDs)، مسکنها، گاهی شلکنندههای عضلانی و به خصوص داروهای مؤثر بر دردهای عصبی (مانند گاباپنتین یا پرهگابالین) است.
فیزیوتراپی نقش محوری دارد و شامل: تمرینات کششی و تقویتی تخصصی برای عضلات مرکزی بدن و ستون فقرات (مانند تمرینات مککنزی)، آموزش وضعیت صحیح بدن و استفاده از مدالیتههای کمکی است. تزریق کورتیکواستروئید به فضای اپیدورال کمر نیز میتواند به کاهش التهاب و درد کمک کند. جراحی (مانند: برداشتن بخش بیرونزده دیسک یا دیسککتومی) تنها برای موارد شدید، مقاوم به درمان محافظهکارانه طولانی مدت (چندین ماه)، یا در صورت وجود نقایص عصبی پیشرونده یا علائم خطر در نظر گرفته میشود.
درمان مشکلات موضعی درد پاشنه: اگر علت درد، مشکلی در خود پا باشد (مانند: فاشئیت پلانتار، تاندینوپاتی آشیل، TTS)، رویکرد درمانی کاملاً متفاوت و متمرکز بر محل آسیب خواهد بود. درمانهای اولیه اغلب شامل روش RICE (استراحت، یخ، فشار، بالا نگه داشتن)، انجام تمرینات کششی اختصاصی برای پا (مانند: کشش فاشیا و آشیل)، استفاده از کفش مناسب و کفیها یا ارتزهای طبی برای اصلاح بیومکانیک و کاهش فشار، و پوشیدن آتل شبانه (برای فاشئیت) است.
داروهای NSAIDs (خوراکی یا موضعی) برای کاهش درد و التهاب به کار میروند. در موارد مقاومتر، تزریق موضعی کورتیکواستروئید (با احتیاط)، شاکویو تراپی (ESWT)، تزریق PRP، فیزیوتراپی پیشرفتهتر یا حتی جراحیهای موضعی (مانند: آزادسازی فاشیا یا تونل تارسال) ممکن است لازم باشد.
نکته اساسی این است که: استفاده از درمانهای مخصوص کمر برای مشکلات موضعی پا و بالعکس، نه تنها مؤثر نیست بلکه میتواند منجر به اتلاف وقت، هزینه و مزمن شدن درد شود. بنابراین، تشخیص دقیق علت، شاهکلید انتخاب درمان موفق است.
ملاحظات بالینی مهم
در مسیر تشخیص و درمان درد پاشنه، توجه به چند نکته بالینی ضروری است. اول، آگاهی و هوشیاری نسبت به علائم خطر یا «پرچم قرمز» بسیار مهم است. علائمی مانند: از دست دادن کنترل ادرار یا مدفوع، بیحسی پیشرونده در ناحیه زینی شکل (بین پاها و باسن)، ضعف شدید و ناگهانی پاها، یا درد غیرقابل کنترل و فزاینده، ممکن است نشاندهنده یک وضعیت اورژانسی مانند «سندرم دم اسبی» باشند که نیازمند اقدام فوری جراحی برای جلوگیری از آسیب دائمی عصبی است.
دوم، با توجه به امکان ارتباط بین کمر و پاشنه و وجود ارائههای غیرمعمول رادیکولوپاتی (مانند: درد پاشنه بدون کمردرد)، همواره باید خطر نادیده گرفتن نقش ستون فقرات در ایجاد یا تشدید درد پاشنه را در نظر داشت. تمرکز صرف بر روی پا و عدم انجام معاینه کامل کمر و سیستم عصبی میتواند منجر به تشخیص ناقص و شکست درمان شود.
مفهوم «دابل کراش» نیز بر لزوم یک دیدگاه جامع و ارزیابی هر دو ناحیه احتمالی آسیب عصبی (کمر و پا) تأکید میکند.
ویژگی (Feature) | رادیکولوپاتی S1 (S1 Radiculopathy) | فاشئیت پلانتار (Plantar Fasciitis) | سندرم تونل تارسال (Tarsal Tunnel Syndrome) |
محل اصلی درد | انتشار از کمر/باسن به پشت ساق، لبه خارجی پا و/یا کف پا (شامل پاشنه) | عمدتاً زیر پاشنه (مخصوصاً قسمت داخلی) | داخل مچ پا، کف پا، پاشنه، انگشتان |
کیفیت درد | اغلب تیز، تیرکشنده، سوزاننده، شبیه شوک الکتریکی | اغلب تیز و خنجری (به خصوص صبحها) | اغلب سوزاننده، گزگز، مورمور، تیرکشنده |
الگوی انتشار درد | در مسیر درماتوم S1 (پشت ساق، لبه خارجی/کف پا) | معمولاً موضعی در پاشنه، گاهی به قوس کف پا | در مسیر عصب تیبیال و شاخههایش (کف پا، انگشتان) |
زمانبندی درد | میتواند مداوم باشد، با فعالیت یا وضعیتهای خاص (خم شدن، نشستن) تشدید شود، گاهی شبانه | بدتر با اولین قدمهای صبح یا بعد از استراحت، تشدید با فعالیت طولانی | تشدید با ایستادن/راه رفتن طولانی، گاهی بدتر در شب |
عوامل تشدید کننده | سرفه، عطسه، زور زدن، خم شدن کمر، نشستن/ایستادن طولانی، راه رفتن | اولین قدمها، راه رفتن/ایستادن طولانی، پریدن، بالا رفتن از پله | ایستادن/راه رفتن طولانی، فعالیت، گاهی کفش نامناسب |
علائم همراه | کمردرد (ممکن است نباشد)، بیحسی/گزگز در درماتوم S1، ضعف پلانتار فلکشن | معمولاً ندارد (ممکن است تورم خفیف موضعی باشد) | بیحسی/گزگز در کف پا/انگشتان، گاهی ضعف عضلات داخلی پا (در موارد مزمن)، ممکن است تورم مچ پا وجود داشته باشد |
حساسیت به لمس (محل) | ممکن است در مسیر عصب سیاتیک یا عضلات پارااسپاینال باشد، نه لزوماً در پاشنه | نقطه مشخص در زیر برجستگی داخلی پاشنه | مسیر عصب تیبیال در پشت قوزک داخلی |
یافتههای معاینه عصبی | ضعف پلانتار فلکشن، کاهش/فقدان حس S1، کاهش/فقدان رفلکس آشیل | معمولاً نرمال | کاهش حس در کف پا/انگشتان، ضعف عضلات داخلی پا (مزمن)، رفلکسها معمولاً نرمال |
تستهای اختصاصی مثبت | تست SLR (لازگ) مثبت، گاهی SLR متقاطع مثبت | تست Windlass مثبت | تست Tinel مثبت روی تونل تارسال، گاهی تست فالن پا مثبت |
یافتههای تصویربرداری کلیدی | MRI کمر: فتق دیسک L5-S1 با فشار بر ریشه S1 | X-ray: ممکن است خار پاشنه نشان دهد. Ultrasound/MRI: ضخیم شدن فاشیا | MRI/Ultrasound مچ پا: ممکن است توده، التهاب یا علت فشار را نشان دهد |
یافتههای EMG/NCS | نشاندهنده آسیب ریشه عصبی S1 (تأخیر هدایت، پتانسیلهای فیبریلاسیون در عضلات مربوطه) | معمولاً نرمال | نشاندهنده کندی هدایت یا آسیب عصب تیبیال در تونل تارسال |
اگرچه درد پاشنه پا در اکثر موارد ناشی از علل موضعی (به ویژه فاشئیت پلانتار) است اما ارتباط آن با فتق دیسک کمر از طریق رادیکولوپاتی S1 کاملاً امکانپذیر و از نظر بالینی مهم است. کلید مدیریت موفق این بیماران، انجام یک تشخیص افتراقی دقیق و سیستماتیک با استفاده از شرح حال کامل، معاینه فیزیکی جامع (شامل ارزیابی عصبی) و ابزارهای تشخیصی مناسب است.
درمان باید کاملاً بر اساس علت زمینهای تشخیص داده شده، هدفمند باشد. با توجه به پیچیدگیهای بالقوه، مدیریت موارد دشوار یا مقاوم به درمان، اغلب نیازمند یک رویکرد تیمی و همکاری مؤثر بین متخصصان مختلف از جمله پزشکان عمومی، ارتوپدی، طب فیزیکی و توانبخشی، نورولوژی، فیزیوتراپی و در صورت لزوم، روماتولوژی و جراحی است.